Automóvel

Obrigatório*

Dados do Segurado

Nome *

Campo nome obrigatório.

Data de nascimento * Preencha o campo data de nascimento.

Campo data de nascimento obrigatório.

CPF * Preencha o campo CPF.

Campo CPF obrigatório.

RG * Preencha o campo RG.

Campo RG obrigatório.

Data de Expedição * Preencha o campo data de expedição

Campo data de expedição obrigatório.

Orgão Emissor Preencha o campo Orgão Emissor.

E-mail * Preencha o campo e-mail.

Campo e-mail obrigatório.

Fone Residencial

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Fone Comercial

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Celular

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Dados do Veículo

Maca do Veículo *

Campo marca do veículo obrigatório.

Modelo * Preencha o campo modelo.

Campo modelo obrigatório.

Ano/Modelo Preencha o campo ano/modelo.

Placa * Preencha o campo placa.

Campo placa obrigatório.

Chassi * Preencha o campo chassi.

Campo chassi obrigatório.

Relação entre segurado e o proprietário:

Opcionais do Veículo

Banco de Couro

Direção Hidráulica

Vidros Elétricos

Trava Elétrica

Câmbio Automático

Air Bag

Kit Gás

Alarme

Freios ABS

Dados do Principal Condutor

Nome *

Campo nome obrigatório.

Data de nascimento * Preencha o campo data de nascimento.

Campo data de nascimento obrigatório.

CPF * Preencha o campo CPF.

Campo CPF obrigatório.

RG Preencha o campo RG.

Campo RG obrigatório.

Data de Expedição * Preencha o campo data de expedição.

Campo data de expedição obrigatório.

Orgão Emissor * Preencha o campo orgão emissor.

Campo orgão emissor obrigatório.

Endereço de Risco Preencha o campo endereço de risco.

Estado Civil * Preencha o campo estado civil.

Campo estado civil obrigatório.

Escolaridade * Preencha o campo escolaridade.

Campo escolaridade obrigatório.

Utilização do veículo

Exclusivamente para locomoção diária * Sim Não

Uma opção deve ser escolhida.

Exclusivamente para exercício do trabalho * Sim Não Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.

Exclusivamente para passeio * Sim Não

Uma opção deve ser escolhida.

Possui Estacionamento para o veículo * Sim Não Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.

Na residencia - O portão é automático * Sim Não

Uma opção deve ser escolhida.

No trabalho - O portão é automático * Sim Não Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.

Estuda? * Sim Não Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.

Possui estacionamento no local onde estuda? Sim Não

Reside com condutores na faixa etária de 18 a 25 anos? * Sim Não Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.

Deseja estender cobertura para condutores de 18 a 25 anos? * Sim Não Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.

Se sim, informar o sexo Masculino Feminino

Qual o número de pessoas que pode vir a dirigir o veículo * Preencha o campo

Campo "número de pessoas" obrigatório.

Quilometragem média rodada pelo veículo * Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.

Qual é a distancia da residencia para o local de trabalho?

Dados do seguro * Seguro Novo Renovação Marque uma das opções.

Uma opção deve ser escolhida.


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